Kazalo

Čustvena zloraba, psihično nasilje in zanemarjanje otroka

Stališča zdravstvenega osebja do prepoznave in obravnave nasilja v družini

Primer dobre prakse: sprejem in zdravljenje žrtev spolne zlorabe na kliniki za ženske, bolnišnica St. Olav, Norveška

Primer dobre prakse: posttravmatska stresna motnja, disregulacija afekta in mejna osebnostna motnja

»Pozabljene« žrtve nasilja v družini

Obravnava povzročiteljev nasilja

---

Čustvena zloraba, psihično nasilje in zanemarjanje otroka

Povzeto po Strokovnih smernicah (MZ, 2015)

Psihično nasilje je ravnanje, s katerim povzročitelj nasilja povzroči pri otroku strah, ponižanje, občutek manjvrednosti, ogroženosti in druge duševne stiske. Psihično nasilje nad otrokom je stalen vzorec verbalne zlorabe, čustvene zlorabe, ravnanja in vplivov, ki otroku dajejo občutek, da ni vreden, ljubljen, zaželen.

Čustvena zloraba je običajno odnos med staršem/skrbnikom in otrokom, in ne posamezen dogodek ali vzorec dogodkov. Prisotna je takrat, kadar niso izpolnjene otrokove potrebe po naklonjenosti, potrditvi, doslednosti in varnosti. Čustvena zloraba se lahko kaže kot:

• pripisovanje negativnih značilnosti, ki se kaže kot nenehno kritiziranje, sarkazem, sovražnost ali zvračanje krivde na otroka,
• pogojevanje naklonjenosti, nege z otrokovimi dejanji, grožnje z zapustitvijo,
• čustvena nerazpoložljivost enega od staršev,
• prezgodnje nalaganje odgovornosti otroku,
• premalo zaščite ali pretirana zaščita otroka,
• odtegovanje pozornosti,
• nedoslednost v odzivih na otrokova dejanja,
• neprimernost izraženih zahtev in pričakovanj do otroka,
• izpostavljanje otroka nasilju v družini,
• izpostavljanje nasilju na splošno in nasilnim ali grozljivim vsebinam,
• žalitve, zasmehovanje, manipuliranje, zastraševanje, sramotenje. 

Posledice psihičnega nasilja oziroma čustvene zlorabe se lahko kažejo v otrokovem vedenju, mišljenju, čustvovanju ali telesnem zdravju. Primeri tega vključujejo ne-varen tip primarne navezave otroka, ne-organske vzroke za zaostanek v rasti, stisko, nizko samospoštovanje, zaostajanje v doseganju učnih ali razvojnih dosežkov, socialno plahost, agresivno vedenje do oseb, ki so mlajše ali šibkejše od otroka, kruto vedenje do živali. Meja resne oškodovanosti je presežena, ko zlorabljajoči odnosi prevladujejo in postajajo značilni za odnos med otrokom in staršem/skrbnikom.

Psihično nasilje je najpogostejša oblika zlorabe otrok in je hkrati med vsemi najredkeje obravnavana. Ima lahko dolgotrajne posledice za otrokov razvoj, poškoduje otrokov odnos do sebe, zmožnost ustvarjanja zdravih medosebnih odnosov in zmožnost otrokovega delovanja doma, v šoli in med vrstniki. Čustvena zloraba lahko zaznamuje zmožnost zaupanja drugim.

Zanemarjanje

Zanemarjanje je oblika nasilja, kadar starši, skrbniki ali tisti, ki so kako drugače dolžni skrbeti za otroka, opuščajo dolžno skrb za otroka, ustrezno njegovi starosti, razvoju in individualnim značilnostim. Zanemarjanje se kaže kot nezadovoljevanje osnovnih otrokovih potreb, kar privede do resne oškodovanosti ali nenapredovanja v razvoju zaradi nezadovoljive prehrane, telesne nege, neprimerne obleke, pomanjkanja toplote, spanja, skrbi za otrokovo zdravje, pomanjkanja nadzora, dnevnih rutin, učenja pravil, navezanosti in naklonjenosti odraslih, pomanjkanja čustvene topline, izkazovanja ljubezni, sprejetosti in pomanjkanja spodbud k razvojno primernim aktivnostim in kognitivnemu razvoju.

Posledice zanemarjanja se pri otroku običajno kažejo različno bolj v nekem obdobju kot v posameznem trenutku: otrok s ponavljajočimi se manjšimi poškodbami najverjetneje ni imel zadostnega nadzora ali varnosti, otrok, ki nenehno manjka v šoli, je lahko prikrajšan za intelektualne spodbude. Za očitno oškodovanost gre tudi, ko nezadovoljene otrokove potrebe prizadenejo njegovo blagostanje ali razvoj.

Možni znaki zanemarjenja

Fizični znaki:

• poškodbe, kjer je bila zdravstvena oskrba odložena ali opuščena
• poškodbe, nastale zaradi pomanjkanja nadzora
• zdravstvene ali zobozdravstvene potrebe, ki so dosledno zanemarjene
• zastoj v otrokovem razvoju, za katerega ni mogoče odkriti somatskega vzroka
• oblačila dosledno vremensko neprimerna
• stalni občutki lakote
• nezdrava in neprimerna prehrana
• slaba telesna higiena

Vedenjski znaki:

• iskanje, kopičenje, kraja hrane
• razvojni zaostanek zaradi pomanjkanja spodbud iz okolja
• pogosta odsotnost od pouka
• neprimerno prevzemanje vloge skrbnika za starša ali sorojenca
• utrujenost ali nezmožnost osredotočenja pozornosti pri pouku
• žalost ali nerazpoloženost
• nasprotuje odhodu domov, pripoveduje ali daje vtis, da je veliko sam doma, brez nadzora
• škodljiva raba alkohola in prepovedanih drog, tatvine
• se ne odziva na naklonjenost in spodbude

Znaki nasilja in zlorabe otroka se lahko kažejo na telesu, v otrokovem vedenju ali v njegovem razvoju.

Vir:

Zupančič A, Ponikvar Mihevc B, Cvetežar IŠ, Rus Makovec M, urednice. Strokovne smernice za obravnavo nasilja v družini pri izvajanju zdravstvene dejavnosti. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije, 2015: 12-16. 

---

STALIŠČA ZDRAVSTVENEGA OSEBJA DO PREPOZNAVE IN OBRAVNAVE NASILJA V DRUŽINI 

Urška Smrke

Ob ukvarjanju z vprašanjem, kako izboljšati prepoznavo in obravnavo nasilja v družini, se je pomembno posvetiti konceptu stališč. Stališča namreč predstavljajo psihološko tendenco, ki se izraža preko ocenjevanja ljudi, objektov ali idej z naklonjenostjo ali nenaklonjenostjo. Predstavljajo torej odnos do nekoga ali nečesa in so s tem v tesni povezavi s posameznikovim zaznavanjem in mišljenjem. Opredelimo jih lahko tudi kot trajno duševno pripravljenost za določen način odzivanja, saj vplivajo na način in konsistentnost posameznikovega vedenja.

Stališča igrajo pomembno vlogo tudi pri prepoznavi in obravnavi nasilja v družini s strani zdravstvenega osebja, saj se povezujejo s tem, kakšna vedenja bodo zdravstveni delavci izbrali ob srečanju z žrtvijo nasilja v družini. Na tem mestu so posebej pomembna stališča do pojava nasilja v družini in stališča do vloge, ki jo ima zdravstvo in zdravstveno osebje pri prepoznavi in obravnavi le-tega.

Glede na tuje raziskave, ki so preučevale stališča zdravstvenega osebja do nasilja v družini, številni zdravstveni delavci prepoznave in obravnave nasilja v družini pogosto ne zaznavajo kot del svojih delovnih nalog oziroma kot del zdravstvenega varstva, ampak kot domeno socialnega dela, hkrati pa jim je pogosto neprijetno govoriti o možnosti nasilja v družini s svojimi pacienti. V raziskavi POND je slovensko zdravstveno osebje vlogo zdravstva pri prepoznavi in obravnavi nasilja v družini najpogosteje prepoznavalo na področju informiranja žrtev o možnih oblikah pomoči, nudenja psihološke podpore in svetovanja žrtvam ter sodelovanja z drugimi pristojnimi institucijami pri obravnavi nasilja v družini. Zdravstveno osebje se je manj pogosto močno strinjalo s trditvami, ki so opisovale bolj aktivno vlogo zdravstva (na primer aktivno poizvedovanje o izpostavljenosti nasilju v družini in večjo vključenost v prepoznavo in obravnavo žrtev nasilja v družinah) in prepoznavanje zakonske obveznosti zdravstvenega osebja do ukrepanja v primeru nasilja v družini.

Številni raziskovalci poročajo, da lahko prepoznava in obravnava nasilja v družini postane uspešnejša in bolj ustrezna preko usposabljanj. Stališča namreč niso nespremenljiva – nanje lahko vplivamo na različne načine, od katerih enega pomembnejših in uspešnejših z vidika trajnosti sprememb predstavljajo nove informacije in znanje, ki jih dobimo o določeni temi. Na področju prepoznave in obravnave nasilja v družini so glede na prejšnje raziskave najuspešnejša tista usposabljanja, ki so usmerjena k povečevanju ozaveščenosti, znanja in kompetenc s tega področja in ki tako posredno vplivajo na stališča zdravstvenega osebja do nasilja v družini in lastne vloge pri srečevanju z njim.

Tudi v že omenjeni raziskavi na slovenskem vzorcu zdravstvenega osebja so bile ugotovljene nekatere razlike v stališčih med tistimi zdravstvenimi delavci, ki so se v preteklosti že udeležili izobraževanj s področja nasilja v družini, in tistimi, ki se jih še niso. Udeleženci izobraževanj so v večji meri izražali potrebo po dodatni urejenosti tega področja v zdravstvu ter se bolj zavedali pomembnosti izobraževanj s področja (glej graf 1).

 

Poleg razlike na ravni stališč med tistimi, ki so se izobraževanj že udeležili, in tistimi, ki se jih še niso, so bile v raziskavi ugotovljene tudi razlike na ravni izkušenj in vedenja zdravstvenega osebja ob stiku z nasiljem v družini (glej graf 2). Udeleženci izobraževanj so imeli do pacientov, pri katerih se je porodil sum na izpostavljenost nasilju v družini, ustreznejši odnos. Natančneje, pogosteje so si vzeli čas za pogovor s pacienti o nasilju v družini, postavljali neposredna vprašanja, nudili pogovor in podporo. Poleg tega so pogosteje ob obravnavi žrtev nasilja v družini uporabljali ustrezen protokol, podali prijavo centru za socialno delo in imeli na razpolago informativni material o nasilju v družini.

​

Viri:

Aronson E, Wilson, TD, Akert R, uredniki. Social psychology (4. izd.). New York: Prentice-Hall, 2002.

Cann K, Withnell S, Shakespeare J, Doll H, Thomas J. Domestic violence: a comparative survey of levels of detection, knowledge, and attitudes in healthcare workers. Public Health 2001; 115: 89-95.

Cukut Krilić S, Modic KU, Smrke U, Šimenc J, Zver Makovec M, Šprah L, Knežević Hočevar D, Vah Jevšnik M. Nasilje v družini in zdravstvena dejavnost: kvantitativna in kvalitativna raziskava – končno poročilo projekta Pond_SiZdrav. Ljubljana: ZRC SAZU, Družbenomedicinski inštitut.

Eagly AH, Chaiken S. Attitude structure and function. V: Gilbert DT, Fiske ST, Lindzey G, uredniki. The Handbook of Social Psychology (4. izd.:1). New York: McGraw-Hill, 1998: 269-322.

Husso M, Virkki T, Notko M, Holma J, Laitila A, Mäntysaari M. Making sense of domestic violence intervention in professional health care. Health and Social Care in the Community 2012; 20(4): 347-55.

Kopčavar Guček N. Pristojnosti zdravstvenih ustanov na področju preprečevanja nasilja v družini. V: Veselič Š, Horvat D, Plaz M, urednice. Priročnik za delo z ženskami in otroki z izkušnjo nasilja: izdaja ob 25. letnici delovanja Društva SOS telefon. Ljubljana: Društvo SOS telefon za ženske in otroke - žrtve nasilja, 2004: 220-35.

Nastran Ule M. Temelji socialne psihologije. Ljubljana: Znanstveno in publicistično središče, 2000.

Rus V. Sociopsihologija kot sodobna paradigma socialne psihologije. Ljubljana: Filozofska fakulteta, Oddelek za psihologijo, 2004.

Smrke U, Šprah L. Vloga izobraževanja zdravstvenih delavcev pri prepoznavi in obravnavi nasilja v družini v okviru zdravstvene dejavnosti. V: Čebašek Travnik Z, urednica. Družina in šola pred skupnimi izzivi: znanstvena monografija III. Mednarodne znanstvene konference Izzivi in težave sodobne družbe, 29.-30.6.2015, Rakičan. RIS Dvorec Rakičan, 2015: 224-240.

Wong SLF, Wester F, Mol SSL, Lagro-Janssen TLM. »I am not frustrated anymore«. Family doctors' evaluation of a comprehensive training on partner abuse. Patient Educ Couns 2007. doi:10.1016/j.pec.2006.12.013

Wong SLF, Wester F, Mol SSL, Lagro-Janssen TLM. Increased awareness of intimate partner abuse after training: a randomised controlled trial. Br J Gen Pract 2006; 56(525): 249-57.

---

Primer dobre prakse: sprejem in zdravljenje žrtev spolne zlorabe na kliniki za ženske, bolnišnica St. Olav, Norveška

Merete Berg Nesset, Jim Aage Nøttestad, Saša Zorjan

Bolnišnica St. Olav na Norveškem žrtvam spolne zlorabe zagotavlja specialistično medicinsko zdravljenje ter psihosocialno nego preko kriznih intervencij in organiziranega spremljanja. Dodatno zagotavlja tudi pomoč pri mogočih sodnih postopkih preko sistematičnega dokumentiranja poškodb in dokazov o okrevanju.

Glavne naloge storitev zdravstvene obravnave žrtev so: medicinsko zdravljenje, medicinsko forenzično dokumentiranje ter krizne intervencije.

Medicinsko zdravljenje zajema zdravljenje fizičnih poškodb, oceno potrebe po psihiatrični pomoči v akutni situaciji, oceno potrebe po zdravilih za lajšanje bolečine, test nosečnosti ter oceno preprečitve nosečnosti in pregled za spolno prenosljive bolezni.

Medicinski forenzični pregled je namenjen dokumentiranju ugotovitev ter zbiranju dokazov, ki so lahko koristni v sodnih postopkih. Naloga osebnega zdravnika je, da dokumentira vse ugotovitve. Vidne poškodbe mora opisati v medicinskih forenzičnih kartotekah. Nujno je dopolnjevanje s skicami ter uporaba fotografij. Kot del pridobivanja dokazov se pridobiva predvsem biološki material, ki lahko vključuje sledi osumljenega povzročitelja. Biološki material (seme, kri, slina, lasje), ki lahko vključuje sledi povzročitelja, se pridobi iz relevantnih odprtin, z oblačil ter sanitarnih brisač, tamponov in dnevnih vložkov. Pridobivanje dokazov je relevantno do obdobja enega tedna. Zdravnik mora prav tako dokumentirati čustvene reakcije ter znake fizičnega stresa, medtem ko žrtvi zastavlja vprašanja iz medicinskih forenzičnih kartotek.

Po pregledu zdravnik poda tudi izjavo, kjer natančno dokumentira vse ugotovitve, ki so pomembne za policijo. Zdravnik poda povzetek:

• splošnega zdravstvenega stanja,
• psihičnega stanja,
• poškodb na telesu in škode na oblačilih,
• ugotovitev in vzorcev iz odprtin,
• medicinskih pregledov in zdravljenja

Zdravnik pri tem ne dela zaključkov glede tega, ali je do posilstva prišlo ali ne. To je naloga policije in pravosodnega sistema, ki upošteva vse okoliščine in presoja o krivdi.

Spremljanje se izvaja tako v smislu medicinskega spremljanja (spremljanje morebitne nosečnosti, spolno prenosljivih bolezni) kot psihosocialnega spremljanja. Na psihosocialnem področju se veliko pozornosti namenja zagotavljanju ustrezne socialne mreže za žrtev. Spolna zloraba namreč velikokrat vodi do krčenja socialne mreže in težav v odnosih z bližnjimi, ki lahko povzročijo izolacijo.

V okviru spremljanja se lahko izvajajo tudi krizne intervencije. Obseg kriznih intervencij je odvisen od potreb. Lahko je potrebno tudi dolgoročno zdravljenje, ki lahko vključuje tudi sodelovanje s službami zunaj oddelka.

Osebno spremljanje je nujno. Najbolje je, da žrtev spremlja tista oseba, ki jo je pregledala ob prihodu.

Naloge v povezavi s sodišči

Strokovnjakova izjava je posredovana policiji, kakor hitro je mogoče, potem ko se prijavi spolna zloraba.

Zdravnik je v primeru sodnega postopka lahko tudi pozvan na sodišče, ki ga lahko obišče kot:

• Priča: v primeru, ko je zdravnik priča, se lahko v poročanje vključi nekaj medicinske ocene.
• Strokovna priča: tukaj gre za vmesni korak med pričo in sodnim izvedencem. Zdravnik v tem primeru odgovarja na vprašanja, ki zahtevajo znanje o vzroku poškodb, prognozi ter splošno znanje o področju.
• Sodni izvedenec: v tem primeru je zdravnik – sodni izvedenec imenovan s strani sodišča. Njegova naloga je, da prispeva kvalificirano, strokovno in nepristransko mnenje o okoliščinah, o katerih sodišče nima dovolj znanja.

Ko zdravnik na sodišču nastopi kot sodni izvedenec ali priča, lahko sodišče prosi za primere vprašanj, na katera bo moral odgovarjati. Priprava na sodni postopek se začne takrat, ko je posameznik pozvan na sodišče. Primer je navadno pregledan tudi s strani višjega svetovalca, po potrebi pa se lahko opravi tudi posvet s forenzičnim patologom.

Organizacija dela

• Organizacija centra za spolne zlorabe, bolnišnica St. Olav

Center za spolne zlorabe deluje v okvirih oddelka za ginekologijo. Enota je organizirana kot neodvisna ekipa zdravstvene nege (ekipa za spolne zlorabe) na kliniki za ženske. Medicinske sestre v ekipi delajo v urgentnih izmenah in so poklicane, ko je potrebno. Dežurni zdravnik izvede medicinske preglede, vzame vzorce in dokumentacijo za medicinsko forenzično izjavo.

Center za spolne zlorabe sprejema žrtve spolnih napadov, ki so stare več kot 16 let. Osebe v tej starostni skupini stopijo v neposredni stik s centrom. 

• Uporaba storitev po spolnem napadu

Storitve, ki jih center za spolne zlorabe nudi žrtvam, lahko razdelimo v tri glavne sklope: akutne, subakutne ter storitve, ki pridejo v poštev takrat, ko je od zlorabe preteklo že več kot 10 dni.

Akutno. V ta sklop spadajo vsi nujni primeri, ki se začnejo obravnavati v 72 urah po zlorabi. Storitve, ki sodijo v ta sklop, so zbiranje dokazov, akutno medicinsko zdravljenje (urgentna kontracepcija) ter krizne intervencije.

Subakutno. V ta sklop spadajo vsi primeri, kjer se je zloraba zgodila več kot 3 dni nazaj, vendar od zlorabe še ni preteklo več kot 10 dni. Način dela v teh primerih določi zdravnik, s katerim je žrtev stopila v stik.

Več kot 10 dni od zlorabe. V teh primerih pogosto stopijo v stik s centrom za spolne zlorabe službe, kot so zavetišča za ženske, podporni centri za žrtve incesta in spolne zlorabe ter psihosocialni centri za begunce. Pisna napotnica s strani teh služb je nujna. Ti primeri so velikokrat težavni zaradi predhodnih napadov, v zdravljenju pa zato igrata ključno vlogo tako svetovanje kot ginekološki pregled.

Vir:

Nesset, M. B., Jarwson, S., Nøttestad, J. A. (2015). Violence in close relationships in Norway: Recognizing and treating victims and perpetrators of violence in close relationships in the health service. Brøset centre for research and education in forensic psychiatry, St. Olav's university hospital. 

---

Primer dobre prakse: posttravmatska stresna motnja, disregulacija afekta in mejna osebnostna motnja

Karmen Urška Modic

Intenziven travmatični dogodek oziroma dogajanje v življenju osebe, kamor uvrščamo tudi izkušnjo z nasiljem v družini (fizično, spolno, čustveno zlorabo in/ali zanemarjanje) lahko pušča trajne posledice na njeni psihični strukturi. Psihična bolečina lahko preseže vse obrambne sposobnosti posameznika in privede do odcepitve ali disociacije ter motenega uravnavanja afektov. V nekaterih primerih se lahko pojavijo tudi morfološke spremembe možganskih celic in trajna sprememba vzdražljivosti osrednje stresne osi (hipotalamično-hipofizno-adrenalna os; HPA-os) ter čustvenega doživljanja. Pojavijo se težave na treh psiholoških področjih: pri čustvenem procesiranju, samopodobi in občutku varnosti v odnosih. Travmatični dogodki, ki so posledica zlorab v otroštvu in/ali nasilja v družini, so še posebej uničujoči. Posamezniki, ki imajo izkušnjo razvojno neugodnih odnosov (npr. grdega ravnanja, mučenja ali zlorabljanja), posebno še v razvojno kritičnih obdobjih, imajo večjo možnost, da razvijejo posttravmatsko stresno motnjo, kot tudi ostale duševne motnje, vključno z osebnostnimi motnjami. Ljudje, ki naj bi otroka varovali ali bili varen čustveni partner, postanejo vir grožnje. Otroci, ki so doživeli relacijsko travmo oziroma niso bili varno navezani na pomembno odraslo osebo, bodo imeli zaradi negotovega stila navezanosti bolj vzdražljivo osrednjo stresno os in posledično bodo v odraslosti še posebej občutljivi na različne vrste stresnih situacij. Zaradi manjše odpornosti na stresne okoliščine imajo lahko tudi več težav v socialnih stikih in posledično na ostalih življenjskih področjih.

Kronificirana posttravmatska stresna motnja lahko povzroči dolgotrajne spremembe človekove osebnosti. Raziskave kažejo na močne in konsistentne povezave (tudi posredne) med travmatičnimi dogodki v otroštvu in razvojem osebnostnih motenj.

Pregled kliničnih in znanstvenih ugotovitev glede komorbidnosti, klinične fenomenologije in nevrobiologije posttravmatske stresne motnje in mejne osebnostne motnje kaže na tesno prepletanje obeh. Pri tem ni vedno povsem jasno, kaj je vzrok in kaj je posledica ter kolikšen delež prispevajo dedni dejavniki. Pogosto so izpostavljeni travmam in pri tem manj ustrezno spodbujeni v zdrav razvoj ravno otroci staršev, ki imajo mejno osebnostno motnjo in/ali posttravmatsko stresno motnjo. Oseba z mejno osebnostno motnjo ima zaradi travmatičnega dogodka (in/ali kumulativne travme) porušen občutek varnosti. Ne glede na nejasnosti glede vzroka pa je klinična slika mejne osebnostne motnje dobro definirana. Za mejno osebnostno motnjo je značilen trajen vzorec nestabilnosti v medosebnih odnosih, samopodobi in čustvovanju ter izrazita impulzivnost, ki se začne že v zgodnji odrasli dobi. Odraža se v različnih značilnostih:

• vlaganje velikega napora, da bi se izognili realni ali namišljeni zapustitvi s strani drugih;
• nestabilni in intenzivni medosebni odnosi, ki jih zaznamuje nihanje med izrazitim idealiziranjem in razvrednotenjem;
• motnje identitete: nestabilno doživljanje sebe;
• impulzivnost in vključevanje v potencialno avtodestruktivne dejavnosti;
• ponavljajoče samomorilno vedenje;
• čustvena nestabilnost in intenzivna odzivnost (intenzivna obdobja disforičnosti, anksioznosti in razburljivosti, ki običajno trajajo nekaj ur, le redko dalj kot nekaj dni);
• kronično občutje praznine;
• neustrezna, intenzivna jeza oziroma težave pri nadzorovanju te (prepiri, pretepi);
• prehodne, paranoidne ideacije in disociativni simptomi, ki so povezani s stresno situacijo.

Poznavanje prepletenosti posttravmatske stresne motnje, mejne osebnostne motnje oziroma katerekoli osebnostne motnje pomaga zdravstvenemu delavcu pri oceni tveganja za nasilno vedenje in za tveganje, da je posameznik žrtev nasilja. To ne pomeni, da imajo vse žrtve in vsi povzročitelji osebnostne motnje oziroma so bili v otroštvu travmatizirani. Gre le za pomemben dejavnik tveganja, saj je pri osebah, ki imajo osebnostne motnje, večja verjetnost, da bo pri njih prišlo do nasilnega vedenja oziroma so ranljivejši, da se znajdejo v vlogi žrtve nasilja. Dejavnik tveganja je dejstvo, da so v reševanju svojih vsakodnevnih težav te osebe manj fleksibilne in so njihove obrambne zmožnosti praviloma le alopsihične – to pomeni, da bodo v večji meri skušali prilagajati okolje sebi in ne sebe.

Viri:

Ford JD, Courtois CA. Complex PTSD, affect dysregulation, and borderline personality disorder. BioMed Central 2014; 9: 1-17.

La Flair LN, Bradshaw CP, Mendelson T, Campbell J. Intimate Partner Violence and Risk of Psychiatric Symptoms: the Moderating Role of Affachment. J Fam Viol 2015; 30: 567-577.

MacIntosh HB, Godbout N, Dubash N. Borderline Personality Disorder: Disorder of Trauma or Personality, a Review of the Empirical Literature. Canadian Psychology 2015; 56: 227-241.

Messing JT, La Flair L, Cavanaugh CE, Kanga MR, Campbell JC. Testing Posttraumatic Stress as a Mediator of Childhood Trauma and Adult Intimate Partner Violence Victimization. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma 2012; 21: 792-811.

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Science / Clinical Psychiatry. (10. izd.). New York, Lippincott Williams and Wilkins, 1985.

Scheiderer EM, Wood PK, Trull TJ. The comorbidity of borderline personality disorder and posttraumatic stress disorder: revisiting the prevalence and associations in a general population sample. BioMed Central 2015; 11: 1-16.

»POZABLJENE« ŽRTVE NASILJA V DRUŽINI

Karmen Urška Modic

V zadnjih letih se izpostavljenost otroka kot priče (opazovalca) nasilja v družini pojmuje kot posebna oblika psihičnega trpinčenja otroka. Posebna oblika psihičnega nasilja nad otroki je torej tudi, kadar prisostvujejo besednemu ali/in telesnemu nasilju med staršema. Psihična zloraba otrok in mladostnikov zajema vsa dejanja v družini, ki povzročajo tako čustvene kot kognitivne vidike psihične stiske otrok, kadar so v vlogi neposredne ali posredne priče nasilja v družini.

Prve empirične študije opisane problematike so se pričele šele v osemdesetih letih. Gre za t.i. »tihe«, »pozabljene« in »nenamerne« žrtve nasilja med odraslimi. Razsežnost in problematika otrok, ki niso neposredne žrtve nasilja v družini, vendar ga opazujejo, postaja vse bolj aktualna problematika raziskav. Ugotavlja se, da sta učenje nasilnih oblik vedenja in prenos teh izkušenj v odraslo dobo bolj verjetna, kadar so bili odrasli povzročitelji v otroštvu opazovalci nasilja med starši, kot pa kadar so jih starši fizično kaznovali, čeprav obe situaciji lahko pomenita povečano tveganje za stopnjo nasilja v drugi generaciji.

Raziskave kažejo, da so bili otroci ob izbruhih nasilja med partnerjema v 90 % primerov v istem ali sosednjem prostoru. Ne glede na to, ali otrok opazuje nasilje med starši oziroma med drugimi odraslimi v družini neposredno ali posredno, se znajde v vlogi žrtve. Otroci lahko, čeprav so v drugem prostoru, slišijo, kaj se dogaja v sosednjem, lahko se prebudijo in slišijo dogajanje, vidijo polomljeno pohištvo, ko pridejo domov iz šole ali zjutraj vidijo poškodovano in pretreseno mamo. Nekatere raziskave razkrivajo, da otroci prepoznajo incidente v družini, tudi če jim starši poskušajo to prikriti in jih pred njimi obvarovati. Otroci so pogosto znali podrobno opisati nasilno dogajanje med starši kljub prepričanju njihovih staršev, da so jih pred nasiljem zavarovali in umaknili.

Pomembna in prav tako prikrita, a psihološko zelo nevarna oblika nasilja nad otroki so grožnje (običajno) partnerja z odtegnitvijo otrok oziroma »uporaba otrok«, kot tudi imenujemo tovrstno obliko nasilja. Povzročitelj partnerju grozi, da bo odpeljal otroke, ga čustveno izsiljuje, otroke čustveno zlorablja, ponižuje partnerja pred otroki, odteguje srečevanja z otroki drugemu partnerju, zato da bi partnerja prizadel. Omenjena dejanja so velikokrat prisotna ob razveznih postopkih in po njih.

Vzorci nasilnega vedenja, ki so jim otroci priče v lastni družini, se lahko prenašajo tudi navzven, na njihove odnose z drugimi osebami, lahko se ukoreninijo tudi v njihovih kasnejših življenjskih obdobjih. Ker nasilno vedenje lahko začne prevladovati kot vzorec obnašanja v različnih okoljih, se otroci iz nasilnih družin nehote in nevede tudi v vrtcu in šoli lahko postavljajo v eno od vlog, ki so jim priča doma – v vlogo povzročitelja ali v vlogo žrtve nasilja. V kolikor se tovrstni vedenjski vzorci utrdijo, se lahko prenašajo tudi v odnose v družini, ki jo sami osnujejo.

Zaradi izpostavljenosti otrok nasilju v družini se lahko pojavi več posledic: socialno-vedenjske, psihološko-čustvene in kognitivne. Izsledki raziskav navajajo, da je izguba otrokove zmožnosti uravnavanja čustev in impulzov kot posledica opazovanja nasilja v družini ena najbolj daljnosežnih in trajnih posledic. Pojavljajo se predvsem občutki strahu, jeze, občutki nemoči, osamljenosti, negotovosti ter občutki sramu in krivde, kakor tudi nezaupanje do odraslih. Otroci, ki so priče nasilju v družini, občutno pogosteje tudi sami razvijejo agresivne vzorce vedenja do sovrstnikov in imajo slabše razvito samokontrolo, nerealno in nizko samopodobo, nizko samozaupanje in zaupanje v druge. Pogosteje kot drugi otroci doživljajo občutja žalosti, osamljenosti, izoliranosti, sramu in gnusa, razvijejo pa lahko tudi občutke nemoči, brezupa in ponižanosti. Pri njih obstaja tudi večja verjetnost za pojave anksioznosti in drugih simptomov posttravmatskega stresa.

Raziskave kažejo, da imajo otroci, ki so bili priče nasilju v družini, velikokrat težave v psihosocialnem prilagajanju, kar se lahko povezuje tudi z anatomskimi in fiziološkimi spremembami v centralnem živčnem sistemu (npr. manjša gostota možganske sivine, spremembe v limbičnem sistemu in njegovih povezavah, malih možganih, korpus kalozumu in v t.i. stresni osi hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza). Te nevrološke spremembe, ki jih izzovejo psihosocialni dejavniki, so prav tako pomemben razlog, da pristojne službe čim bolj zgodaj v otrokovem življenju odkrijejo morebitna znamenja izpostavljenosti nasilju v družini, četudi posrednemu.

Posledice izpostavljenosti otroka nasilju v družini pa so seveda odvisne tudi od nekaterih drugih okoliščin, kot so otrokov spol in starost, oblika in stopnja nasilja, ter od prisotnosti različnih drugih varovalnih dejavnikov in dejavnikov tveganja. Namreč, izpostavljenost nasilju v družinskem okolju se ne odraža dolgoročno pri vseh otrocih na enak način na področju njihovega psihičnega razvoja in kasnejših medosebnih odnosov. Čeprav kljub temu trpijo in to ostane v njihovem spominu ter sooblikuje njihovo podobo sveta.

Viri:

Baker LL, Jaffe PG, Ashbourne L, Carter J. Children Exposed to Domestic Violence. An Early Childhood Educator's Handbook to Increase Understanding and Improve Community Responses. London: Centre for Children & Families in the Justice System, 2002.

Choi J, Jeong B, Polcari A, Rohan ML, Teicher MH. Reduced Fractional Anisotropy in the Visual Limbic Pathway of Young Adults Witnessing Domestic Violence in Childhood. Neuroimage 2012; 59(2): 1071-9.

Domiter Protner K. Težavnost opredelitve različnih oblik zlorabe otrok v družini. Socialno delo 2012; 51(6): 379-87.

Edleson JL. Children's Witnessing of Adult Domestic Violence. Journal of Interpersonal Violence 1999; 14(8): 839-70.

Edleson JL, Mbilinyi LF, Beeman SK, Hagemeister AK. How Childeren Are Involved in Adult Domestic Violence. Journal of Interpersonal Violence 2003; 18(1): 18-32.

Evans SE, Davies C, DiLillo D. Exposure to domestic violence: A meta-analysis of child and adolescent outcomes. Aggression and Violent Behavior 2008; 13: 131-40.

Hart H, Rubia K. Neuroimaging of child abuse: a critical review. Front Hum Neurosci 2012. Pridobljeno 22.02.2016 s spletne strani: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3307045/

Kitzmann KM, Gaylord NK, Holt AR, Kenny ED. Child Witnesses to Domestic Violence: A Meta-Analytic Review. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2003; 71(2): 339-52.

Lepisto S, Lukkaala T, Paavilainen E. Witnessing and experiencing domestic violence: a descriptive study of adolescents. Scan J Caring Sci 2011; 25: 70-80.

McKee JR, Payne BK. Witnessing Domestic Violence as a Child and Adulthood Emotionality: Do Adults »Feel« the Consequences of Exposure to Partner Abuse Later in the Life Course? Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma 2014; 23: 318-31.

Tomoda A, Polcari A, Anderson CM, Teicher MH. Reduced Visual Cortex Gray Matter Volume and Thickness in Young Adults Who Witnessed Domestic Violence during Childhood. Plosone 2012. Pridobljeno 22.02.2016 s spletne strani: http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0052528

Tsavoussis A, Stawicki SPA, Stoicea N, Papadimos TJ. Child-Witnessed Domestic Violence and its Adverse Effects on Brain Development: A Call for Societal Self-Examination and Awareness. Front Public Health 2014; 2: 178. 

Obravnava povzročiteljev nasilja

Melita Zver Makovec

Delo s povzročitelji nasilja je iz več vidikov izredno zahtevno saj zahteva celostni pristop ter profesionalno in osebno integriteto izvajalcev programov za povzročitelje. Različne raziskave razkrivajo, da zahtevnost obravnave izhaja tako iz dinamike povzročiteljevega vedenja, njegove osebnosti, manipulacij, ki jih lahko uporablja kot tudi iz nedorečenosti medresorskega sodelovanja in nalog ter obveznosti posameznih služb na področju obravnave povzročiteljev nasilja. Raziskave tudi kažejo, da povzročitelji velikokrat želijo vstopiti v zavezniški odnos z izvajalci programov, z namenom pridobitve različnih koristi.

Premica večine programov za povzročitelje nasilja je osnovana na dejstvu, da se povzročitelji »od-učijo« nasilnih vedenjskih reakcij in se soočijo s svojimi stališči, ki vodijo do nasilnih dejanj, ter da se naučijo novih, bolj ustreznih oblik odzivanja.

Na splošno obstajata dva sklopa programov za povzročitelje nasilja. Prvi sklop zajema programe osnovane na podlagi fenomena moči in nadzora, medtem ko drugi sklop programov zajema programe obvladovanja jeze. Pri tem pa je potrebno opozoriti na dejstvo, da programe namenjene povzročiteljem nasilja tudi različni strokovnjaki pogosto enačijo s programi obvladovanja jeze. Posamezni avtorji opozarjajo na dejstvo, da je takšna poenostavitev zelo neustrezna ter predstavlja predvsem veliko nevarnost, če program uporabljamo na posameznikih, ki povzročajo nasilje v družini. Programi obvladovanja jeze so osredotočeni na tehnike obvladovanja stresa in jeze, komunikacijo in čustveno inteligentnost, medtem ko so programi namenjeni delu s povzročitelji nasilja v družini osredotočeni predvsem na prepoznavo in spremembo povzročiteljevega nasilnega vedenja, pri katerem se ukvarjajo predvsem z dominantnostjo posameznega spola, spoštljivega odnosa do spolnosti in vpliv, ki ga nasilje ima na otroke.

Oba sklopa programov spadata med bolj konvencionalne skupinske pristope, ki pa imajo omejeno uspešnost. V zadnjem času so raziskave osredotočene na izdelavo programov za povzročitelje nasilja, ki bi imeli boljše učinke. Eden izmed programov, katerega uspešnost je precej višja, merjena predvsem z stopnjo recidivizma, izhaja iz Mind-body terapevtskega pristopa. Program traja 16 tednov. V primerjavi z kontrolno skupino (povzročitelji, ki so vključeni v konvencionalne programe), le 9 % oseb vključenih v Mind-boy program ni uspelo dokončati obravnave, medtem ko je nedokončanje programa v konvencionalnih programih na 29 % ravni. Stopnja recidivizma pri Mind-body programu je 4 %, medtem ko je v konvencionalnih programih 9 %. 

Več o Mind-body programu si lahko preberete tu: https://www.psychologytoday.com/sites/default/files/attachments/56475/amind-bodyapproachtodomesticviolenceperpetratortreatmentjamt20091.pdf

Literatura:

Hester, M., Pearson, C., Harwin, N. and Abrahams, H. (2007) Making an Impact. Children and Domestic Violence – A Reader (2nd edition), London: Jessica Kingsley.

Tollefson, D.L. (2009). A Mind-Body Approach to Domestic Violence Perpetrator Treatment: Program Overview and Preliminary Outcomes. Journal a/Aggression, Maltreatment & Trauma, 18:17-45

Tollefson, D.L., Phillips, I. (2015). A Mind-Body Bridging Treatment Program for Domestic Violence Offenders: Program Overview and Evaluation Results. Journal of Family Violence, Volume 30, Issue 6, pp 783-794

Westmarland, N. and Hester, M. (2007) Time for Change. An Assessment of Services for Domestic Abuse Perpetrators in Bristol, Bristol: University of Bristol.

WWP – Delo s storilci nasilnih dejanj v družini v Evropi – Projekt Daphne II 2006 – 2008, dostopno na spletni strani: http://www.work-with-perpetrators.eu/fileadmin/WWP_Network/redakteure/2006_-_2012/documentation/wwp_documentation_aspects_si_2008_vers_1_1.pdf  in http://www.work-with-perpetrators.eu/fileadmin/WWP_Network/redakteure/2006_-_2012/guidelines/wwp_standards_si_2008_vers_1_1.pdf